授 权 委 托 书

（公民个人用）

北京市东城区人民法院：

你院受理我与 因 纠纷一案，依照法律规定，特委托

（性别：年龄： 工作单位：

职业： 住址： ）为我的诉讼代理人。

委托事项及权限如下：

委 托 人：

年月日

受委托人：

年月日

填写说明：

北京市东城区人民法院：

你院受理我与（对方当事人姓名或单位名称）因（案由）

纠纷一案，依照法律规定，特委托（受委托人姓名）

（受委托人的性别：年龄：工作单位：

职业： 住址：）为我的诉讼代理人。

委托事项权限如下：

诉讼案件全权代理，权限为：代为承认，放弃或者变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉。

执行案件全权代理，权限为：代为申请执行，进行执行和解，放弃、变更执行内容，签收法律文书，领取执行案款等相关事宜。

如果是部分授权，仅写具体权限事项。如：代为起诉。

委托人：（亲笔签名）

受委托人：（亲笔签名）

年月日

按照民事诉讼法（2012年修正）第五十八条的规定：

当事人、法定代理人可以委托一至二人作为诉讼代理人。

下列人员可以被委托为公民的诉讼代理人：

（一）律师、基层法律服务工作者；

（二）当事人的近亲属；

（三）当事人所在社区、单位以及有关社会团体推荐的公民。