2.血肿扩大的典型影像学特征
（1）点征：CTA上呈现的点征是指原始图像中“血肿内的强化灶”。人们普遍认为，脑血管破裂会引起持续出血，但是点征的生物学基础尚未明确。有研究报道，可根据CT灌注成像（CTP）的渗透率判定是否出现点征，渗透率是指对比剂从脑血管外溢的速度，渗透率越高，血肿扩大的可能性越大[2〇]。目前，已经证实ICH患者早期临床表现、凝血功能、ApoEe2等位基因、发病时格拉斯哥昏迷评分（GCS）、平均动脉压>120mmHg、以及合并脑室血肿均与出现点征有相关性。由于点征在不同临床试验中的定义、患者行CTA检查的时间和医生技术上的不同，其发生率的差异较大（18%-59%）。一些前瞻性研究验证了点征作为ICH患者血肿扩大独立预测因素的可靠性。有研究报道点征预测血肿扩大的敏感性、特异性、阳性及阴性预测值分别为51%、85%、61%及78%。Delgado等m提出量化点征的评分，包括点征数量、最大衰减值（H）及最大尺寸，且研究表明点征评分不仅可预测ICH患者早期是否存在血肿扩大，还能对血肿扩大、院内病死率和临床预后进行精确分级。这将有助于进一步筛选高危ICH患者。
（2）渗漏征：由于点征的低敏感性，研究者试图用动态CTA在活动性渗出对比剂的部位进行>60s成像，然而并未取得进展。最近，Orito等提出渗漏征，旨在探索比点征更细微的对比剂外渗现象。每例ICH患者均完成2次CTA扫描，分别为CTA期和延迟期（CTA期后5min），设定直径为10mm的感兴趣区（region of interest，R0I），并计算其CT值，延迟期ROI内CT值较CTA期增加>10%的现象定义为渗漏征。该研究发现80例ICH患者中，35例（43%）出现渗漏征，且渗漏征对预测血肿扩大的敏感性及特异性分别为93.3%及88.9%，均高于点征，但是点征与单纯渗漏征的差异无统计学意义。进一步用GCS评价渗漏征与预后的相关性，渗漏征阳性患者组预后良好的比例显著低于阴性组（20.0%对比51.5%；P=0.03）。因此，渗漏征不仅可有效预测血肿扩大，且与预后不良显著相关。
（3）混合征：考虑到ICH患者在发病早期行CTA检查具有局限性，研究者们试图在CT平扫中探索可预测血肿扩大的影像学标记。2015年，Li等提出CT混合征，并将其定义为同一血肿内混合存在相对低密度区与相邻高密度区的现象，且需满足：1）低密度区与高密度区之间有明显可被肉眼识别的分界；2）血肿中2个密度区CT值至少相差18HU；3）相对低密度区未被高密度区完全包裹。需同时满足以上条件为混合征。据文献报道172例患者中，29例（16.9%）在首次CT中发现混合征。混合征预测ICH患者血肿扩大的敏感性、特异性、阳性及阴性预测值分别为双3%、95.5%、817%和74.1%，比点征具有更高的特异性。首次CT混合征阳性的ICH患者血肿体积明显>阴性者，并且血肿更易扩大，因此混合征可作为血肿扩大的独立预测因素。有研究指出，混合征反映ICH患者不同时期血肿在CT上的成像逐渐衰减。血肿的密度受其成分影响，血红蛋白是决定血肿在CT表现的重要因素。当血液凝固时，血肿在CT上表现为高密度；存在活动性出血时，血肿较血块凝缩更倾向于低密度，不同出血时间的血液混合导致混合征的出现，血肿再次出血进一步导致血肿扩大发生。
（4）黑洞征：近年，有学者在ICH患者CT影像中发现黑洞征，将其定义为血肿内黑洞（低密度区）被相邻高密度血肿完全包裹的现象，且需满足：1）形状各异，但与邻近脑组织不相连；2）有明显的边界；3）血肿内两密度区的CT值至少相差28HU。需同时满足以上条件才为黑洞征。据文献报道，206例患者中，30例（14.6%）在首次CT中发现黑洞征。黑洞征预测ICH患者早期血肿扩大的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为31.9%、94.1%、73.3%及73.2%。早期研究表明，血肿的异质性与发生血肿扩大有相关性，Barras等发现大血肿灶密度更加不均匀，且比小血肿灶更易扩大。Takeda等证实血肿的异质性与早期血肿扩大的相关性。但是，血肿异质性仍基于主观判断，并未对异质性的评估建立一项可靠的影像学标准。血肿的异质性可能反映不同时期的出血，新鲜出血在CT图像中表现为低密度；血液凝固后，血清从中分离，在CT中则表现为高密度。黑洞征的出现表明异质血肿内存在不同时期的出血，因此可作为ICH患者血肿扩大的预测因素。
3.总结与展望
血肿扩大是ICH患者早期神经功能恶化及预后不良的决定性因素。点征、渗漏征、混合征及黑洞征为预测血肿扩大的影像学标志，均代表了血肿异质性。渗漏征的敏感性（93.3%）明显高于其他3项（点征51%、混合征39.3%、黑洞征31.9%），但ICH患者早期行CTA检查时需注射对比剂，肾功能明显受损的患者禁用。混合征及黑洞征的特异性（95.5%、94.1%）高于点征及渗漏征（85%、88.9%），且仅需常规CT扫描即可作出判断，故其应用更为便捷、广泛，但其敏感性均较低，混合征及黑洞征阴性的ICH患者发生血肿扩大的可能仍较高。
总之，从关于ICH患者的研究中发现，存在有效预测血肿扩大的影像学标志，可指导临床及时、有效的进行干预治疗。然而，ICH的过程非常复杂，其CTA及CT表现各异，目前仍未发现任何一种可精准判断早期血肿扩大及预后的影像学标志。虽然目前对ICH患者血肿扩大的预测及有效干预取得了巨大进展，但仍期待在将来，随着技术的发展及研究的深人，将出现更有效的方法预测血肿扩大，从而造福ICH患者。返回搜狐，查看