医生有没有走DRG/DIP疑难病症的特病单议

视频中谭强主任所在的科室是上海胸科医院胸外科，这是一所著名的专科医院，同时胸外科存在大量的疑难重症，譬如视频中提到的食道癌晚期或者其他需要肺移植的患者，会选择该医院就医。

而疑难重症病例费用往往呈现出超出实际支付标准的特点，进入DRG/DIP下的高倍率病例，这一类病例往往获得的医保基金比正常病例获得的医保基金少,高倍率病例按照该病组的平均费用进行相关折算支付医保基金,这与该病例实际花费的医疗费用严重不相符,医院承担病例实际医疗费用超出医保中心支付医保基金的差额,从而导致医院巨大的经济损失，而医院采取了粗暴的“收减支”绩效分配模式，又转嫁给广大医生群体。

实际上，对于高倍率病例中的特殊病例，医保方面通常采取两种方式对医院治疗高费用病例进行合理补偿：

1.直接采取按项目付费，但由于这个过程中存在“高码低编”等欺诈骗保风险，通常会在专家审核基础上，精准判断高倍率产生的原因，对真实、合理的高倍率病例进行合理补偿，不合理的高倍率病例实施相应处罚。

2.向医保部门申请特病单议，通过据实支付实现合理补偿。

例如眉山市。采用线上自动审核和线上人工审核两种方式，最后由医保经办人员进行最终审核。评审结果分为符合、不符合和问题病例三种：

根据相关调查报道，2020年，眉山市三级医院高倍率病例金额否定率为11.55％，承认了大部分高倍率病例的合理性，给予按项目据实结算。第二， 执行特病单议政策，如果医院确实使用了新技术，应得到合理补偿。2020年，眉山市三级医院特病单议病例金额否定率为14.7l％。

小编通过采访相关医院相关人员，了解到一些数据。有河南某肿瘤医院统计人员告诉小编：“特病单议目前在我们医院的通过率大概市医保为50%多，省医保大约90%。”

福建省某地市医院医保管理人士也反馈，“目前我们医院需要走特病单议的病例不多，但通过率还是挺高的。”

也有医院相关人士表示：“医保这方面的审核并不会很宽松也不会特别苛刻，因为很多医疗行为一看就是在浪费医疗资源，是不是过度医疗大夫心里也清楚，只要病历质量过关，医疗行为合理，收费项目合规，特病单议就没问题。”

问题二：

医院在DRG/DIP下绩效分配模式是否有问题？

早在2021年6月，某市医保中心进行的结算办法和支付流程培训中反馈出这样的信息：“在谈判过程中院方谈判专家没有理解病组支付标准为本组所有疾病治疗费用的平均值，对本科室病组的盈亏表现出过分的关注，担心按DRG付费实施后科室奖金受到影响；主动要求升高本科室收治较多的轻症病组的权重，对病组中的复杂疾病表现出抵制情绪。”

该医保中心指出，DRG付费标准是均值，是医保与医院之间的结算标准，医院绝对不能将病组支付标准直接与科室绩效挂钩。医疗机构应根据医保支付导向，找准定位，通过二次分配鼓励临床科室提高效率，关注质量，发展优势学科，让临床医生回归医疗初心。

有绩效专家朱兆军在