3.1    BSI 危险因素分析

本研究中骨科术后 BSI 患者检出病原菌以革兰阳性菌为主，前三位分别为 CNS、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌，且多为继发感染，其中皮肤为最常见感染部位，创伤患者中 BSI 发病率高达 2.83%（50/1 768），此类患者大多为创伤较重的 Ⅲ 类切口、清创时间晚，皮肤黏膜不完整，长时间卧床致血循环差，感染发病率较高，从而增加骨科术后BSI 发生风险[7-8]。文献报道[9-10]BSI 危险因素包括患者免疫功能低下、合并严重基础疾病、住院时间长、侵袭性操作、抗菌药物使用不当。也有学者认为，高龄、长时间机械通气、合并脑血管疾病、90 d内住院史是 BSI 的独立危险因素[11]。本研究结果表明，创伤、住院时间≥14 d、急诊手术以及术后白细胞计数24 h、使用深静脉导管、合并其他部位感染是骨科术后 BSI 发生的独立危险因素。

与关节、脊柱疾病择期手术患者相比，创伤患者一般有急性创面、骨折端暴露、失血较多、皮肤黏膜不完整、抵抗力下降、病情严重，甚至合并休克、多器官功能障碍综合征、机体免疫功能下降及生理功能紊乱等情况，极易发生感染[12]。此类患者如行侵袭性检查及治疗，也容易发生院内感染[13]。而院内感染不仅会延长患者住院时间，增加经济负担，还会加重患者病情，使死亡率升高[14-15]。有研究显示，创伤患者感染发生率高达 61.1%，是死亡主要因素。病原微生物极易通过破损组织及开放性创口入血导致 BSI 发生，严重时可导致脓毒症休克以及弥散性血管内凝血[16]。

急诊手术患者大多病情危急，需要在短时间内手术治疗，容易清创不彻底，加之手术准备不足等，切口易发生感染，进一步加重则会导致 BSI，甚至全身感染[17]。此外，急诊手术作为另一种类型的打击，可能进一步加剧患者免疫功能下降，增加患者发生院内感染的危险性[18]。

低蛋白血症患者抵抗力降低，影响手术切口愈合，术后卧床时间延长，并发症发生率高[19]，易出现各种机会性感染而继发 BSI。白细胞中中性粒细胞占绝大多数，中性粒细胞是机体抵抗感染的重要因素，因此中性粒细胞减少明显增加感染风险，中性粒细胞计数为（0.5～1.0）×109/L 时感染发生率为14%；中性粒细胞计数60%；铜绿假单胞菌对头孢曲松、头孢唑啉、氨苄西林、复方新诺明等抗菌药物耐药率均>80%。本研究耐药菌检出率及耐药情况与其他相关研究结果类似[36]。碳青霉烯类药物往往被认为是治疗耐药革兰阴性菌感染的最后一道防线，2017 年中国细菌耐药监测网（CHINET）监测数据显示耐碳青霉烯类药物的肠杆菌科菌株检出率逐年升高[37]。欧洲一项耐药菌感染所致死亡率调查研究发现，耐碳青霉烯类药物的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌感染是导致死亡率上升速度最快的病原菌；本组亚胺培南、美罗培南耐药菌株检出率均低于 2019 年 CHINET 三级医院细菌耐药监测结果[38]，但明显高于外科病原菌的耐药数据[39]，分析可能与抗生素使用不规范、耐药率呈逐年上升趋势有关。研究结果显示除铜绿假单胞菌对替加环素天然耐药外，其他菌株均 100% 敏感，故骨科可选择替加环素（除铜绿假单胞菌）、多粘菌素治疗革兰阴性菌引起的严重 BSI。

近年来念珠菌在 BSI 中的阳性率也明显增加，据报道在美国念珠菌已成为医院获得性感染的第4 大常见骨科病原菌[40]，本研究 BSI 中白色念珠菌占 2.83%。当皮肤黏膜屏障破坏、机体免疫力低下、糖皮质激素使用或抗菌药物使用不当引起菌群失调时，均可诱发条件性致病真菌大量繁殖而引起感染。真菌血症患者病情危重、抗感染疗程长、费用高、预后差、死亡率高，临床需高度重视，警惕高危人群，加强防控。

3.3    本研究缺陷与不足

① 本研究收集例数较少，导致样本数据具有一定片面性，需加大样本量、不断完善；② 本研究为回顾性研究，结果存在一定偏倚，需进行前瞻性研究进一步探讨；③ 血培养阳性率低，应把握采血时机、多次采集血培养，增加采血量，需实施血培养双臂双管抽取 4 瓶送检，增加原发感染部位的标本送检，加强防控意识及合理使用抗生素等措施；④ 骨科患者的死亡率是综合因素所致，不单是 BSI 所致，应进一步对该部分资料进行扩大分析。

综上述，骨科患者术后 BSI 由多因素所致，患者因多伴有失血和创伤、局部血循环差、免疫力低下、住院时间长，术后长时间卧床，极易发生院内感染。术前应积极纠治 BSI 发生的高危因素，增强患者免疫力，加强围术期风险评估，对于影响病原菌接触概率和时间的因素，可通过调整治疗方案进行预防，避免感染发生。