各地级以上市卫生健康局（委）、财政局、人力资源社会保障局、医保局、中医药局：
为推动我省家庭医生签约服务高质量发展，根据《广东省国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》（粤府〔2021〕28号）和国家卫生健康委等6部门《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发〔2022〕10号）有关要求，广东省卫生健康委员会、广东省财政厅、广东省人力资源和社会保障厅、广东省医疗保障局、广东省中医药局联合制定了《关于推进广东省家庭医生签约服务高质量发展实施方案》。现印发你们，请贯彻执行。
实施过程中遇到的有关问题，请向相关部门反映。
省卫生健康委联系人：聂辉，联系电话：020-83828152；
省财政厅联系人：戚伟强，联系电话：020-83170365；
省人力资源和社会保障厅联系人：姚贤淑 ，联系电话：
020-83134885；
省医保局联系人：郭佳楠，联系电话：020-83260329；
省中医药局联系人：李峰，联系电话：020-83710967。
广东省卫生健康委 广东省财政厅 广东省人力资源和社会保障厅
广东省医保局 广东省中医药局
2023年1月16日
关于推进广东省家庭医生签约服务高质量发展实施方案
为贯彻落实新时期党的卫生健康工作方针、健康广东战略以及《广东省国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》（粤府〔2021〕28号）和国家卫生健康委等6部门《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发〔2022〕10号），进一步推动我省家庭医生签约服务高质量发展，制定本实施方案。
一、主要目标
从2022年开始，各地在现有服务水平基础上，全人群和重点人群签约服务覆盖率每年提升1～3个百分点，逐年提高满意度。到2025年，家庭医生签约服务激励和保障机制更加完善，家庭医生队伍得到壮大，签约服务内涵更加丰富。到2035年，签约服务覆盖率达到75%以上，基本实现家庭全覆盖，重点人群签约服务覆盖率达到85%以上，满意度达到85%左右。
二、主要任务
（一）加强家庭医生队伍建设。
1.有序扩大家庭医生来源。现阶段我省家庭医生来源包含全科医生、其他类别临床医师（含中医类别）、乡村医生，及退休临床医师（含中医类别）。到2025年，力争以地市为单位每万常住人口家庭医生数不低于4.66人。各地合理增配镇（街）村（社区）两级基层医疗卫生机构人员，动态调整编制总量，到2025年每千常住人口基层卫生人员数应不低于3.5人。各地要结合定向免费培养、对口支援、退休返聘、执业医师晋升副高前下基层等政策，加大宣传并在执业、聘用等环节开设绿色通道，引导符合条件的二级及以上医疗机构的医师到基层医疗卫生机构参与家庭医生签约服务。家庭医生签约服务团队实行统一管理，在省、市家庭医生签约服务管理平台备案，家庭医生为签约居民开展的相关诊疗服务须与执业注册范围一致。
2.不断优化服务团队。家庭医生可以家庭医生个人为签约主体，也可以组建团队提供签约服务。家庭医生签约服务团队可由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理）、中医师、康复治疗师等组成，有条件的地区可吸收药师、健康管理师、心理咨询师、营养师、社会工作者、有专业资质的志愿者等加入团队。支持基层医疗卫生机构购买健康管理师、医务社工等承担家庭医生签约服务助理职能。各团队可参照《广东省家庭医生式签约服务团队职责分工指引及运作流程》（粤卫办〔2016〕47号）加强分工协作。
3.完善家庭医生培养培训体系。贯彻落实《广东省人民政府办公厅关于印发广东省改革完善全科医生培养与使用激励机制实施方案的通知》（粤府办〔2018〕23号），完善家庭医生培养培训体系。“十四五”期间，遴选30间广东省家庭医生培训示范基地，各地可参照遴选，重点加强全科理念和实用技能培训，有针对性地提供康复、心理、营养等专科培训，保障全省家庭医生每3～5年参与一次规范化集中培训，及时更新知识技能。充分发挥专家、学（协）会作用，充分利用各种社会资源，开展免费送教下基层的公益继教活动，提升基层全科医生岗位水平。
4.支持社会力量开展签约服务。鼓励各地结合实际，做好政策引导支持，在签约服务费、医保报销、服务项目、转诊绿色通道等方面，允许符合条件的社会办医疗机构享受与政府办医疗机构的同等政策，满足居民个性化、多元化健康服务需求。将工厂、学校等功能社区内有意愿的社会办医疗机构纳入家庭医生队伍培训，建立绩效评价机制，根据社会力量提供签约服务的数量和效果给予相应补助，对签约服务考核不合格的单位建立退出机制。
（二）丰富签约服务内涵。
1.基本医疗。各地要按照国家卫生健康委、国家中医药管理局《乡镇卫生院服务能力标准（2022版）》《社区卫生服务中心服务能力标准（2022版）》和《村卫生室服务能力标准（2022版）》，加强基层医疗卫生机构标准化建设，提升家庭医生开展常见病、多发病诊疗及慢性病管理能力。提供康复、医养结合、安宁疗护、智慧诊疗等服务的需具备相应资质。“十四五”期间开展家庭医生工作站（室）创建工作，推动服务模式优化，将服务触角延伸到社区。
2.合理用药。落实医保药品目录药品配备和使用管理政策，落实基本药物目录管理等政策，加强基层医疗卫生机构与二级以上医院用药目录衔接统一，进一步适应签约居民基本用药需求。县域医共体（医疗集团）内实现统一药品供应目录、统一药品采购配送、统一短缺药品/供应不稳定急（抢）药品储备调剂，保障基层医疗机构药品供应。为符合条件的签约慢性病患者可开具4～12周长期处方，到2025年，全部乡镇卫生院和社区卫生服务中心均应提供长期处方服务。深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动，定点基层医疗卫生机构将两病患者纳入规范化管理的，应同步为其办理门特审核确认手续。
3.健康管理。对签约居民提供基本公共卫生服务项目和其他公共卫生服务，推进居民电子健康档案随身查询、务实应用、互联共享，提高居民获得感和满意度。通过电话、微信、QQ、互联网平台、面对面等多渠道，为签约居民提供健康评估、健康咨询与指导、健康宣教、就诊指导、心理疏导等，密切签约双方关系，优化健康教育和健康管理服务模式。以高血压、糖尿病、肺结核等病种为切入点，建立家庭医生连续健康管理服务模式。
4.上门服务。坚持“适宜、可及、安全、有效”原则，结合基层医疗卫生机构实际，根据服务对象年龄、罹患疾病和残疾情况等因素，分类提供预约上门巡诊服务，加强医疗质量监管，确保医疗安全。现阶段服务对象主要包含符合家庭病床建床条件的居民、65岁以上失能失智行动不便的老年人、一级和二级肢体残疾人、行动不便或卧病在床的特困人员等确有需求的人群。服务内容主要包含上门巡诊、治疗、随访、康复、护理、安宁疗护、健康指导及家庭病床等服务。
5.优先转诊。县域医共体、城市医疗集团（医联体）成立双向转诊管理中心，统筹医共体、医疗集团（医联体）内病人上下转诊闭环服务的具体协调事务，优先为签约居民提供转诊服务，对急危重症简化转诊流程。完善双向转诊制度，重点畅通向下转诊通道，明确病人出院、转诊标准和交接流程。强化牵头医院的主体责任，确保医联体内不同医疗机构医疗、康复和护理服务的同质化，关注和改善患者健康结局，相关情况纳入医共体、医疗集团（医联体）考核指标。
6.中医药服务。实施广东省基层中医药服务能力提升工程“十四五”行动计划，100%的社区卫生服务中心和乡镇卫生院完成中医馆设置，加强15%的中医馆内涵建设，提升服务能力。探索在10%的社区卫生服务站和村卫生室设置“中医阁”，改善诊疗环境。普遍将中医药服务纳入签约服务内容，加强签约团队中医药人员配置，鼓励家庭医生（团队）掌握和使用针刺、推拿、拔罐、艾灸等中医药技术方法，提供中医治未病和中医康复服务，针对高血压、糖尿病等慢性病优化中医药健康管理服务内容，不断提高提高老年人和儿童中医药健康管理率。
7.基层首诊。家庭医生应通过日常诊疗服务加强与签约居民和家庭成员的联系，引导签约居民逐步形成到基层医疗卫生机构首诊的就医习惯。进一步推进预约诊疗，基层医疗卫生机构加强信息化支撑，将挂号平台与签约团队