健康是一种身体、心理和社会功能的完好状况。实现全民健康是中国共产党对人民的郑重承诺。十九大报告明确提出实施“健康中国战略”，要为人民群众提供全方位全周期健康服务。生理健康在我国已得到重视，容易忽略的是，精神健康也是健康的重要维度，且具有战略意义。促进精神健康也是“健康中国战略”题中之义。

21世纪精神健康问题已成为影响经济社会发展的重大公共卫生问题和社会问题。世界卫生组织预测，精神疾病可能成为仅次于心脏病、癌症的全球人类第三大疾病。精神障碍分重性精神病(即狭义“精神病”)、轻性精神病、精神发育迟滞、人格异常和心理生理障碍五类。[1]中国疾控中心数据显示，精神障碍在我国疾病总负担中排名居首位，约占疾病总负担的20%；武昌胡某“砍头案”等个别重症精神病人的肇事肇祸行为，更对社会安全造成重大威胁。

社区精神健康服务指有助于提升社区居民心理、精神健康的所有社区公共服务，外延大于社区精神卫生服务，具体包括心理健康咨询、精神障碍的预防、治疗、管控、康复、救助和就业扶助等。该对象既属于政府公共服务研究范围，又属于公共卫生政策研究范围。精神障碍具有病程长、易复发、费用高、致残率高、容易出现危险行为、易受歧视等特点，精神障碍患者是特殊弱势群体，基于社区的预防、救助、康复有利于早发现、早治疗、早控制。2017年国家卫计委数据显示，我国重性精神障碍患病率1%，精神心理疾病患病率达17.5%。当前我国各类精神疾病患者人数超1亿人，重性精神病患者人数超1 600万[2]，但接受过社区康复服务的重症精神障碍患者不到4%[3]。

目前我国的社区精神卫生、心理健康服务明显不足且结构失衡。据国家卫计委2019年数据，我国精神科执业医师40 435人，心理治疗师5 000余人。每10万人口执业精神科医生数2.9名，远低于全球3.9名平均数。精神健康公共服务还存在城乡、区域供给不均衡。[4]目前倡导下沉到社区的服务供给力量分散，资源有限，只能侧重重性精神病人[5]，以应急医治和治安防控为先，以生活救助和医疗救助为辅[6]，社区精神卫生服务体系不完善，与民政、残联、公安部门的协作程度仍然偏低[7]。因此，在公共服务供给不足、医疗资源相对匮乏的背景下，如何为社区全体居民、特别是精神障碍患者提供更全面高效的社区精神健康公共服务，仍是亟待研究的重大问题。

研究社区精神健康公共服务协同供给体系的整体方案和协同供给能力提升对策，有助于破解现阶段精神健康公共服务资源短缺、供给分散、不均衡的现实矛盾，切实减少精神障碍患者因病致贫、致残、致害风险，培育社区居民阳光心态，提升全社区居民安全感幸福感。以社区精神健康公共服务协同供给体系构建为契机，也可为突破社区治理结构瓶颈提供切实可行的协同治理方案，提升社区治理水平和公共服务能力。

精神健康服务(Mental Health Services)长期侧重于医疗服务，所以常被我国译为“精神卫生服务”。欧美国家较早开始精神卫生公共服务，工业化时期，主要把精神病患者送进精神病院实行隔离管理，后因患者与社会隔离很难融入社会，于20世纪初纷纷开展“去住院化运动”，推行社区精神卫生服务。目前所有发达国家都已实践社区精神卫生，且社区导向的服务模式也被非洲、拉美等不少发展中国家纳入精神卫生政策。[8]多国实践证明社区精神卫生服务在治疗、康复、生活质量改善和人权保护上的优势。[9]国外学者对精神卫生服务的研究视角经历了从心理学向生理、心理和社会综合视角的转变。[10]提供以精神障碍患者为中心的护理，避免保健服务的分散，有利于加强整体卫生体系。[11]主张基于社区的护理模式来加强精神障碍患者心理治疗[12]，将提高社区精神健康素养作为国家政策和人口监测的重点，给予社区权限[13], 社区精神健康服务的协同治理受治理中的权力与技术影响[14]。

1949年以来中国的精神健康服务也经历了“以大型专科医院为主，提供封闭式的治疗和看护”模式向社区服务模式的转变[7]，1958年依托基层建设三级防治网，之后开始推行社区康复管理，20世纪80年代出现了城市社区的“上海模式”和农村地区的“山东模式”。[15]2004年12月开始的“686”模式是在示范地区建立“医院—社区”一体的工作机制和网络，形成具有中国特色的精神卫生服务模式。[16]2013年中国《精神卫生法》开始实施，民政部等四部门2017年11月发文指出精神障碍患者社区康复服务应加快发展，并注意与医疗救治、社会救助、长期照料、就业服务的衔接配合。国内多名学者开展了社区康复方法及有效性研究[17-18]，大多认为应采取多元化综合治理和一体化防治模式[19-20]。但社区公共服务传递的碎片化[21]，社区精神卫生服务工作中防治与康复、救助、再就业等服务协同性不足导致其远不能满足患者需求[22]。可见，以“精神健康服务”升级替代“精神卫生服务”，从供给端整合社区所有精神健康公共服务迫在眉睫。

社区精神健康公共服务供给研究主要涉及健康治理和社区治理两个领域。“健康治理”的概念最早出现于2000年，由Reinhardt在世界健康报告中提出，它涵盖所有健康相关的行动与因素，包括愿景与方向的确定，健康政策的形成，规则的制定，健康信息的搜集和利用等。[23]我国学者李鲁将“健康治理”(health governance)界定为通过构建一系列正式和非正式制度和规则体系，保障政府、卫生服务提供者、社会公众等健康利益相关者的利益表达和责任分担。[24]当今中国，政府从“治理”的高度进行健康事务管理已刻不容缓。“健康中国战略”的提出正是这种治理理念的反映。把人民健康放在优先发展的战略地位，把创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念贯穿于健康权的促进与保护中，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，加快推进健康中国建设，努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务。健康治理规则与制度塑造了与健康相关的政策、程序与行动。[25] “健康中国”战略虽然强调了健康治理的理念和价值，但仍需从规则、制度、具体政策体系和机构职责等方面加以细化。国外健康治理模式的发展主要有三大类，包括跨部门协作(intersectoral action for health)、健康的公共政策(healthy public policy)、将健康融入所有政策(health in all policies)。[26]我国目前的健康治理可能还处于跨部门协作初期阶段。

“社区治理”(community governance)是由政府行政组织、社区党组织、社区自治组织、社区居民等多元主体共同管理社区公共事务的活动。[27]社区治理可以对某些公共资源系统成功地实现开发与调适。[28]社会治理的核心在于实现社会行为多主体的协同治理[29], 社区治理作为微观层面的社会治理，有协同治理的内在要求。[30]精神健康服务下沉到社区无疑有其必要性，但要切实提升供给效果，还需处理好社区治理结构中的主体关系、社区服务中心的权责关系等问题。[21]

“优势治理”(advantage governance), 是“优势”和“治理”两个概念的结合, 指运用“优势视角”进行社会治理, 将制度优势转化为治理效能。[31]“优势视角”是社会工作专业的一个重要理论，主张运用积极、科学的干预方式尝试和案主合作, 整合案主和环境所具有的内外部优势资源, 从而有效解决问题、摆脱困境。[32]后来芦恒将优势视角引入社区治理, 他认为, 目前我国社区治理研究大多从“问题视角”入手, 较少考虑社区的内外部优势, 导致社区治理“治标不治本”的问题较为严重, 因而需要将“问题视角”转换为“优势视角”, 重新挖掘组织优势、动员优势、认同优势、主体性优势等“优势资源”, 从而有效创新社会治理路径。[33]张大维基于治理谱系的梳理进一步界定了“优势治理”, 他提出, “优势治理是治理体系中政府和民众等各参与要素根据各自的优势, 以最合适的身份和最优质的状态对社会公共事务的合作管理和协调治理”, 因而它并不是一种单一主体的治理模式, 而是从整体层面对政府治理、社会治理和市场治理进行有机融合。[34]

协同治理(collaborative governance)强调各个组织行为体之间的协作，以实现整体大于部分之和的效果。[35]协同治理有助于破解基本公共服务供给不足、不均等难题[36]，能够实现卫生资源的最大化利用，提高卫生资源配置效率。[37]协同治理作为一种互动过程的治理涉及三类主要的伙伴关系，按协同程度由低到高依次为“主导者/职能单位模式”、“谈判协商模式”以及“系统的协作(即协同)”模式。[38]要构建深切的社区公共服务协同供给体系，尚需“通过机构集成、信息集成以及业务集成来提高公共服务效率”。[21] “优势治理”与协同治理在组织资源协同、人力资源协同上具有相同的理念和做法。

总之，社区精神健康公共服务中引入协同治理，已成理论和实践的共识，目前中国多地试点的“医院—社区—家庭”一体化服务模式，实质是对协同治理的初步运用。但现有研究重视的是医治上的社区协同，且协同尚浅，缺乏对包括心理咨询、医治、管控、救助、康复、再就业等在内的社区精神健康公共服务协同供给体系的整体设计和实践路径研究，特别对精神健康公共服务与其他服务在社区层面实现协同供给, 可能面临的健康治理和社区治理难题缺乏研究。

故本研究拟从健康治理、社区治理、优势治理与协同治理的交叉视域出发，针对社区居民精神健康服务的现实需求, 为如何在社区构建精神健康公共服务的协同供给体系提供框架设计与建议，实践“弱有所扶”和“健康中国”战略，使全社区“人民的获得感、幸福感、安全感”更有保障。

社区精神健康服务协同供给除了自身服务体系协同外，更需要整合社区优势资源，进行整个社区的优势治理及健康治理的配合与协同，具体框架包括三个方面：社区治理重构、社区健康治理、社区精神健康服务协同治理，该框架的初步构想如图 1所示。

社区治理是政府、政府组织和社区居民等多元主体共同管理社区公共事务的活动。[27]社区公共事务主要包括行政性事务、福利性事务和自治性事务。[39]要实现社区层面精神健康服务的协同供给，需要首先对繁杂的社区公共事务进行集成和重新规划。目前社区事务多，与街道、区、市政府几十个部门的工作对接，有些工作相关性强，其实可以做一些合并。例如可设立社区安全部，把警务、信访、综合治安管理、出租屋管理等与社区社会安全有关的事务整合进去；设立社区健康部，把公共卫生、计划生育、老人日间照护、精神卫生问题的筛查、心理咨询、精神障碍患者的社区巡访、社区康复等与健康有关的服务整合进去。其中一个关键的改革是将社区卫生服务中心的公共卫生职能吸收合并到社区健康部，同时加强精神卫生专业人才的配备，依靠专业力量引领社区健康服务；设立社区福利部，把社会救助、社会优抚、劳动与社会保障、社会福利、残疾人服务等与民政事务有关的服务整合进去；设立社区文化部，把社区教育、宣传、社区文娱活动、健康生活方式普及等与教育宣传、文化活动有关的服务整合进去。图 1仅列出了与精神卫生服务紧密相关的社区事务重组。以此类推，党建、群团组织的相关工作可以归到一个口，社区的其他事务按相关性、便利性进行类似合并集成，从基层社会治理机构的重组开始，为打开社区治理的新局面奠定基础。

健康治理包括很多层次，从全球、中央政府、地方政府到社区层面，社区健康治理是所有其他健康治理框架的落地平台和实践基础，在各类健康服务的传递中具有不可替代的作用。

从健康治理角度看，社区精神健康服务的协同供给需要考虑精神障碍患者不同类别、不同疾病阶段的服务需求差异，以及社区普通居民的精神、心理健康预防保健需求，因此可以大致把需求对象分为精神障碍重症急症患者、精神障碍轻症慢症及平稳期患者、轻微症状者和正常的普通居民。

对精神障碍重症、急症患者，可能需要来自社区安全部提供的强制送医、预防犯罪等服务，来自社区健康部提供的精防医生随访、个案管理、社区康复、监护人心理咨询等服务，来自社区福利部的医疗救助、生活救助、监护人补贴、残疾人康复计划等服务，来自社区文化部的健康生活方式、自杀预防等科普宣传服务。

对精神障碍轻症慢症及平稳期患者，需要来自社区健康部的精防医生随访、社区康复、心理咨询等服务，来自社区福利部的医疗救助、监护人补贴、残疾人康复计划等服务，来自社区文化部的健康生活方式、自杀预防等科普宣传服务。

对轻微症状者和正常的普通居民则主要是需要来自社区健康部的心理咨询、社区文化部的自杀预防等宣传服务。

社区层面精神健康服务的协同治理需要系统的协作，可以在县一级设立协同指挥网，在以下几方面实施协同：

一是制度协同。精神健康服务涉及到医疗、治安管理、救助、社区康复、残疾人服务、社工服务等内容，因此在制度设计上需要注意精神卫生服务制度、社会救助制度、社区治理制度、政府购买服务制度及社区组织培育制度等之间的相互协同。目前各地在制度协同上进展比较快。二是财政资金、医务人员、信息、智能服务网络等的资源协同。目前精神健康服务由政法、卫生、公安、民政、残联、财政等部门分头提供，人、财、物、信息的共通共治急需依托智能网络、手机应用软件等进行整合。少数经济发达地区资源协同已经开始落地，