5

2009年汕头市某医院剖宫产患者手术切口感染事件

《卫生部办公厅关于广东省汕头市潮阳区某卫生院剖宫产患者手术切口感染事件的通报》，2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。

6

2009年天津蓟县新生儿感染事件

《卫生部关于天津市蓟县某妇幼保健院新生儿医院感染事件的通报》（卫医政发〔2009〕35号）指出：2009年3月，天津市蓟县某妇幼保健院发生新生儿医院感染事件，6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。

7

2009年山西某中心医院血透患者感染丙肝事件

《卫生部关于山西省某职工医院、山西某中心医院血液透析感染事件的通报》（卫医政发[2009]27号）指出：山西省有47名患者在某工医院进行血液透析，2008年12月至2009年1月，医院对47名患者进行检测的结果表明，20名患者丙肝抗体阳性。

8

2008年福建三明麻醉管理不当致患者死亡事件

2008年9月3日至１0月10日，福建省三明市某人民医院连续发生2名病人术中和2名病人术后意外死亡事件。

9

2008年西安某大学一附属医院院感爆发事件

2008年9月3日起，西安某大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日至15日期间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。

10

2005年安徽宿州“眼球事件”致患者眼球被摘除

2005年12月11日10点左右，安徽省宿州某医院眼科的医生和来自上海的眼科主任医师徐某以及上海舜扬春科技贸易有限公司的工作人员等为10名患者白内障超声乳化手术，造成患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除。

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德惠市艾滋病病毒感染者献血致18人被感染

2005年9月，1名艾滋病病毒感染者向德惠市某医院中心血库有偿供血15次，接受其血液的受血者共有25人，18人被确认为艾滋病病毒感染者，有两人死亡，16人为艾滋病病毒携带者；另外此供血者的两名性伴及其中1名性伴的丈夫也被确认为艾滋病病毒感染者。

纵观这些年的院感报道，宣小晟发现这么一条规律，在每一次的感染事件爆发之后，新闻报道上总能看到「制度不全」、「执行不力」等字眼。

那么，今天远程会诊-宣晟医疗就和大家聊一聊为什么会出现这些字眼。

首先说说「制度不全」。

与这个制度密切相关的无疑是医院的院感科。说到这，我们先简单了解一下我国医院院感科的前世今生。

一、院感科的“前世”

1993年，沈阳某医院发生新生儿柯萨奇病毒感染，44名新生儿发病，15名死亡，在医务界和全国引起了很大反响，这也促成了第一个院感管理规范的出台。在1994年，卫生部下发了《医院感染管理规范（试行）》

非典SARS之后，2004年，修订了《中华人民共和国传染病防治法》，将传染病的院内感染预防和控制，列入到传染病防控工作重点之一。

二00六年七月六日，中华人民共和国卫生部令第48号发布了《医院感染管理办法》，里面要求：

1.住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门；

2. 住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门；

3. 其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。

二、院感科的“今生”

1.2019年3月15日，国卫办基层函〔2019〕210号发布了《国家卫生健康委办公厅关于开展社区医院建设试点工作的通知》，通知明确要求：社区升级成医院，院感科必设。

2.2018年6月，江苏省卫生高级专业技术资格设立“医院感染”专业；

3.2018年9月1日，首个“医院感染防控”研究生理论课在复旦大学开课；

4.山东大学“医院感染管理”专业完成招生，填补了以往医学院校无“医院感染管理”专业空白。

实际上，医院的感染防控并不是新问题，历年有过多次讨论。之前就有媒体指出，很多医院的感染管理科成为鸡肋。这种不直接诊治病人不直接产生效益的科室普遍不被重视，医院可能被利益冲昏头脑，医政管理部门本该保持清醒，重点监督推动感染防控。可这一次次的悲剧，也证明这一领域还需要相当多的“补课”。换言之就是，制度没有起到应有的监督作用。

5月23日，国家卫健委官网发布了《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》，通知明确规定：地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要履行主体责任，法定代表人或主要负责人是感控工作的第一责任人。

判断一个制度完善与否的标准，除了观察其是否起到外部监督作用之外，还要看其是否能起到内部激励，即充分调动和发挥人的积极性和创造性。

我们都知道，职称是医务人员工作年限、工作能力及科研能力的集中表现，然而相比其他科室医护的明确晋升途径：助理医师-医师-主治医师-副主任医师-主任医师，感控人员往往处于比较尴尬的位置。

由于目前国内缺乏专一针对院感专职人员的专业技术职称系列，专职人员的晋升长期不能得到解决，院感专职人员中的高级职称没有一个是通过“感控”这个口得到晋升的，很多时候在院感科工作，而职称却还得从其他科进职称，要么护理、要么医师或其他专业。这些长期在感控工作岗位工作的护士或医生想要晋升高级职称必需按照护理或医生的晋升要求准备材料，而逼着这些人去材料做假，他们长期在感控岗位怎么可能去护理病人，去治疗病人。而现在“管的严”了，后面的专职人员的职称可能到中级也就到头了。而更悲催的是一些感控外行却因为是所谓的高级职称对下级医疗机构的感控瞎指挥，造成一线医务人员不知道怎么去做工作，危害其实更大，这些长期脱离一线工作的专家只能凭想象去“指导”，后果自然可想而知了。

再来说说「执行不力」。

说起这个，可能会有人愤愤不平了，甚至举例来反驳：我们对医院感染防控“很重视”的——比如说，为了把空气净化做到极致，紫外线灯消毒空气被推广到医院每个部门，甚至连医疗废物暂存间也不放过；把层流洁净推广至消毒供应中心……，然而，现实回了一个不响亮但很痛心的耳光——在这些高投入的背后，似乎都没有看到什么成效。

院感控制作为医院医疗工作开展的基础，不可撼动，不容忽视。为什么这些感染事件会一而再，再而三的屡禁不止呢？俗话说的好：“事在人为”。现在出了事情，原因与人或多或少都是有关系的。

美国国家科学院医学研究所2000年发表的专题报告中指出，美国的医疗失误已经成为第五大死亡原因。由于医疗失误所导致的患者损伤，美国每年付出的成本在170亿到290亿美元之间。世界卫生组织公布的数据显示，在发达国家，约有10%的住院患者遭受由各种临床失误或不良事件引起的损伤，而其中就包括医院感染。

今年5月23日，国家卫生健康委发布的《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》明确指出：对感染性疾病病例较多，易发生人间传播，特别是易发生医源性感染的科室，要重点关注并加强管理。尤其是针对新生儿病房、新生儿重症监护室、重症医学科、器官（骨髓）移植病房、血液透析中心（室）、感染性疾病科、手术室、产房、急诊科、口腔科、介入手术室、输血科、内镜室、消毒供应中心等重点部门和科室。这是由于这几个科室病人的免疫力较低，且导管、呼吸机等侵袭性、开放性措施的应用较多，因此医院感染的发病率也较高。

有医生曾对此做过一个形象的比喻— —高危科室就好比容易发生交通事故的路段，即使医生操作规范，也容易出现事故；而普通科室就好比正常的路段，出现事故，多是由于医护人员操作违规导致。

据Journal of HospitalInfection期刊报道，造成医院感染发生的病原体有40-60%为内源性病原体，20%来自污染的环境，大约有20-40%来自医务人员污染的手。换言之就是医务人员院感理念不强导致了一部分院感的出现，之所以会出现这种情况，宣小晟认为与监测手段和技术单一、信息化不能支撑医院感染病例的监测预警等因素有关。由于一些医生并不具备准确的识别能力或者不愿意上报不良数据，导致感染漏报。不过，退一万步，就算医务人员院感理念再强，有些事情不是你想就能避免的，原因无他，人手不够。按理说，临床一线的医生和护士是院感暴发监测的窗口，因为他们对患者情况最熟悉，然而实际上，目前我国绝大部分医院院感专业人员的配置是不足的，医务人员24小时连轴转，机器也都还需要维修保养呢，更别说人了，日子一长，也就难免出现纰漏了。

除此之外，对于感染暴发原因的调查，我国很多医院还存在着一个很薄弱的环节，那就是病例搜索。

曾有医院感染专家说过：“如果一位医院感染专职人员每天坐在办公室等着别人汇报，那么，这个医院该院感暴发了”。这句话的潜在意思要求感控人员深入临床科室，主动发现医院感染危险因素，主动和医护人员以及患者沟通和交流，及时记录好相关的病例信息。而病例信息包括体温变化、标本送检、病区清洁情况等过程数据，如果回顾性的采集信息不全面，就难以还原事件的全貌，形成不了完整的链条，进而给事件原因的推测造成困难。所以医院什么时候能够推出一个信息系统，专门记录收集医护的日常操作流程以及病人的身体情况，这样一来每一次院感的出现我们都能从系统上面逆推还原出事件的始末，及时做好反馈统计工作，为以后的医护工作提供经验呢？

结语

宣小晟上学的时候曾有一位老师说过：“人类的工作其实只有两类，一类是对人的工作，另一类是对事的工作”。这句话同样适用于院感工作。医院感染管理工作，似乎是对事的工作，实际上却是对人，因为只有时刻牢记以人为本，才能把医院感染工作做扎实。而这里说的人，即病人和医护人员，也就是：以病人为中心、以医护人员为中心，才能做好医院感染管理工作。

最后，远程会诊-宣晟医疗想说一句：医院本是治病救人的地方，却成了感染夺命的源头。这严重侵犯了患者的健康权益，伤害了医院的公信力，希望，这类事件不再发生。

毕竟，不死于病，而死于医，这，或是医生最难言的耻辱。

共勉。

来源：宣晟医疗【医界之光】返回搜狐，查看