陈雪
（北京大学国际医院，北京 102206）
摘要：2018年，我国儿童青少年总体近视发病率已达53.6%，且在低龄儿童中增长迅速。研究表明，忽视儿童身体运动能力的开发和视觉功能的自然发展规律、偏重知识教育的教养方式与我国儿童青少年近视和高度近视发病率密切相关。因此，家长对儿童视觉发育相关问题的认知及教育教养方式，对保护学龄前儿童的眼健康、预防和控制近视的发生与发展至关重要。
关键词：近视 视觉发育 教育教养方式
作者简介：陈雪，北京大学国际医院眼科副主任医师，研究方向为小儿眼科及行为视光学领域，包括婴幼儿早期视觉发育、儿童近视眼防控、斜弱视治疗、阅读障碍、特殊儿童的视觉发育评估与训练等。
中图分类号：R778.1+1 文献标识码：A 文章编号：2099-0609（2022）03-0061-09
一、我国儿童青少年近视现状
近年来，近视已成为全球范围广泛关注的健康问题。据统计，目前全球70亿人口中三分之一患有近视，预计到2050年，这个数字会达到50亿，其中10亿人为高度近视（＞600度）。[1]我国近视发病率在过去半个多世纪增长尤为迅速，由新中国成立初期的10%〜20%快速攀升至现在的90%。[2]2018年，我国儿童青少年总体近视发病率已达53.6%，其中小学高年级阶段的近视发病率已接近半数，初中、高中和大学阶段的近视发病率分别为70%、80%和90%，呈递增状态。2020年，由于新冠肺炎疫情影响，全国各级学校暂停线下教育，改为大规模的网课教学，这给儿童青少年近视防控带来巨大挑战。与2019年年底相比，2020年上半年学生近视率增加11.7%，其中小学生近视率增加了15.2%、初中生近视率增加8.2%，高中生近视率增加3.8%。[3]
近视不仅会给人们的日常生活带来诸多不便，还会对人眼健康造成危害，甚至可能诱发各类并发症。近视导致整个眼球前后径的过度增长对眼睛内部各层组织结构的影响是全面的、多方位的，如玻璃体出现液化、周边视网膜出现变性、脉络膜变薄导致视网膜供血不足、巩膜变薄形成后葡萄肿等。目前，我国患近视的儿童青少年中，约20%会发展为高度近视。在高度近视人群中，白内障、青光眼等疾病的发病率都有不同程度的增加，严重者还可能引起视网膜脱离，进而致盲。除此之外，高度近视引起的视网膜黄斑病变同样是致盲的重要原因之一，视网膜黄斑病变带来的是不可逆的组织损伤，难以通过手术或者药物进行修复。我国每100位高度近视患者中至少有一位会因视网膜黄斑病变致盲，致盲率达1%~2%。[4]综上所述，尽管框架眼镜、隐形眼镜或屈光手术等技术手段可以纠正近视状态，帮助人们获得正常视力，但这些措施无法改变近视本身对眼球结构的破坏性影响。
近视对社会生活和经济活动也存在不良影响，对这种影响的认知需要一定前瞻性。近视的发生通常起始于学龄儿童和青少年阶段。我国一线城市儿童近视发生年龄多为小学三年级，即课业负担开始显著增加的时期。[5]然而，2020年新冠肺炎疫情发生以来，在临床上可以看到6〜7岁的小学一年级儿童出现近视的情况明显增加。文献报道也证实，过去2年中低年级学龄儿童近视发病率呈增长迅速、发病年龄前移的趋势。[6]年龄越小，发生的近视越难以控制，后期继续发展为高度近视的可能性越大。而高度近视对眼球结构的影响及致盲性病变的产生则往往发生于青壮年以后，该时期正是人类个体在社会生活及相应的经济活动中最为活跃的时期，由此产生的社会经济负担尤为沉重。近视还会带来更为具体的社会问题。由于我国青年群体中的近视发病率约90%，就导致有意愿应征入伍的青壮年不得不进行近视矫正手术，潜水艇人员、潜水员、空降兵等对眼睛健康程度要求更为严格的兵种越来越难以征集到合格人选。
2018年8月28日，习近平总书记作出重要指示：“共同呵护好孩子的眼睛，让他们拥有一个光明的未来，这是一个关系到国家和民族未来的大问题，必须高度重视。”2018年8月30日，由教育部牵头，联合国家卫健委等八部门印发《综合防控儿童青少年近视实施方案》，提出到2030年中国6岁儿童近视率控制在3%左右的目标。这个目标的实现，需要一个由政府主导、部门配合、专家指导、学校教育、家庭关注的系统工程。其中，家庭是这个系统工程的重要基础。因此，家长对儿童视觉发育相关问题的认知和教育教养方式，对保护学龄前儿童眼健康、预防和控制近视的发生与发展至关重要。
二、学校教育和户外活动与近视的相关性
近视发生的具体机制目前尚无定论。2020年，国际近视研究所召集全球10余位近视防控专家，发表论文阐述了与近视相关的危险因素，其中已知明确有因果关系的2个主要因素为学校教育和户外活动[7]，且二者相互关联。
研究表明，不同国家多数儿童的近视发生年龄均为上学后，而从未接受现代教育的儿童中则鲜有近视发生。[8]全球高度近视人口集中分布在中国、韩国、日本以及新加坡等东亚国家和地区。这些国家和地区的儿童青少年往往教育压力过早呈现，学龄前就开始有课业负担，因而近视和高度近视发病率远高于欧美国家。[9]澳大利亚、欧洲和南美洲等国家在学龄早期对于书本知识的重视程度相对较低，学生在课后有充分的时间进行户外活动，这些国家的近视发病率明显低于东亚国家，可见教育方式和近视的发生存在相关关系。
与近视发生发展密切相关的另一主要影响因素为户外活动时间。目前已有大量研究证明，户外活动是视力的独立性保护因素。保持每天2小时、每周14小时以上的户外活动，可使青少年近视发生率降低10%以上[10]；澳大利亚和新加坡的一项对比研究也表明，相较于大量读书而很少户外活动的新加坡儿童，大量近距离阅读同时有大量户外活动的澳大利亚华人儿童的近视发病率是明显降低的。[11]此外，增加户外活动时间还可以抵消父母遗传因素对子代近视的影响。[12]一方面，儿童在户外活动时接受到的太阳光照射能够增加视网膜上的多巴胺释放量，从而抑制近视的发生发展[13]；另一方面，高强度光照可使瞳孔缩小、景深增加、模糊减少，从而抑制近视发生。
此外，研究表明，户外活动时间的保护性作用在6~12岁的低龄儿童组中尤为显著[11]，而12岁以后由于青春期眼轴增长的生理性放缓，加之课业负担增加，户外活动的保护性作用有所下降。因此，提示采取近视防控措施的最佳时机应为儿童低龄阶段。
大数据分析结果显示，中国学生平均每天近距离用眼时长在4小时以上，超过推荐值（＜2小时）的2倍有余。尤其是在2020年1月至7月的新冠肺炎疫情期间，各地“停课不停学”，学生居家上网课成为主流。每天上网课的总时长在1小时以内的儿童青少年中近视检出率为45.8%，超过4小时的则提升至76.7%。同时，我国儿童青少年平均每日户外有效暴露时长严重不足，仅为32.3分钟，尚未达到推荐值的1/3，疫情背景下控制外出的政策严重影响了儿童的户外运动时间。综合而言，超长的近距离用眼时间、严重的课业负担、课堂网络化导致电子产品的广泛使用，加之户外活动严重不足，这些因素结合在一起，极大程度地增加了儿童近视发生发展的风险，并且对于低龄儿童的影响更为显著。考虑到近视发生年龄的逐步提前，越来越多的近视防控专家呼吁将我国儿童青少年近视防控的重点前移到学龄前阶段。因此，只有将近视防控的意识尽快传达到家庭、幼儿园以及小学等，增加低龄儿童户外活动时间，帮助儿童建立正常的视觉功能，才有可能控制中国儿童的近视发病率。
三、教育教养方式对儿童视觉功能发育的影响
婴儿出生时眼睛的屈光状态为远视，称之为生理性远视。随着年龄增长、身体发育和视觉功能的发展，其生理性远视程度会逐步减少、丧失，进而转为近视。儿童的眼睛从远视发展到近视的过程，正是开始接受现代教育的时期，同时又是其视觉功能发育的阶段（青春期前）。儿童的视觉功能在发育阶段是不稳定的，年龄越小越如此。过早地接受现代教育，运动功能和其他感觉器官的开发不足，会干扰儿童的视觉功能正常发育，加速眼睛的近视化进程，导致低龄儿童近视高发。因此，儿童近视的问题，不仅仅是眼睛的问题。近视发生的根源并不在于眼球本身，而在于儿童整个视觉功能的发育；后者又与儿童身体的生长发育紧密联系在一起。我们需要了解儿童视觉功能发育的特点和需求，分析家庭教育教养过程对儿童视觉功能发育的影响，从而理解近视产生的原因，才能从根源上进行近视防控。
（一）儿童视觉功能发育特点
1.眼球组织结构和视觉功能发育遵循阶梯过程
儿童身体和智力的发育遵循阶梯过程，眼球组织结构和视觉功能发育同样如此。儿童视觉功能发育不仅包括中心视力，还包括双眼聚散能力和调节能力，以及大脑整合视觉信息能力的逐步发展。因此，视觉功能发育是与整个身体发育、大脑皮质功能发育以及智力发育伴随发生的。年龄越小，身体和眼球的发育与变化越迅速，受外界因素影响越大。
出生后第一年，婴儿的眼球组织结构经历了最重要的变化：角膜曲率迅速扁平化，晶状体也迅速变薄，以利于婴儿看到眼前妈妈的面孔和周围空间中的物体。[14]一年之后，角膜曲率不再有较大的改变，晶状体变薄速度减缓，而眼轴逐渐增长。在出生后的前三年中，儿童的眼球相对较小，处于生理性远视的屈光状态，平均约有+3D的远视度，视网膜的黄斑功能也尚未充分发育。这造成儿童看远和看近都不容易，并且不能持久地看清细节。因此，幼龄儿童视近时间过长易产生疲劳，儿童易出现揉眼睛、眨眼的症状，而这往往是眼球适应近距离用眼条件、启动生物反馈机制向近视发展的先兆。正常情况下，儿童的生理性远视在10岁左右才会逐步消失，从而发展到正视或近视的屈光状态。儿童双眼的相互配合能力、调节能力、大脑整合视觉信息能力都有一个逐步发展的过程，至青春期才能发育完善。在儿童尚处于生理性远视的情况下过多进行早教阅读、使用电子产品等近距离用眼活动，会加速儿童的眼睛向近视化发展的进程。
2.发育过程缺失妨碍身体和视觉功能发育
儿童身体和视觉功能发育的进展取决于前一阶段所建立的基础，发育过程的缺失可能在后期的身体和视觉功能发育中形成障碍或缺陷。人的双眼不是天生就会协同使用的，而是儿童在发育过程中逐步习得的能力。婴儿双眼配合使用能力的建立最早在2〜3月龄时，婴儿将自己的双手放在胸前并触碰到一起，开始认识到自我身体的中线和左右空间。到8月龄开始爬行的阶段，婴儿通过身体和地面的接触，体会身体中线向前方空间的延伸，同时眼睛通过双手分别向前探索的动作学习协同使用，从而发展出对空间定位和距离远近的概念。发育过程中缺少爬行阶段或者爬行功能不良的幼儿，在儿童和青少年期更容易出现双眼集合不足甚至斜视等视功能障碍，这些视功能障碍与近视的发生和发展密切相关。
在1〜2岁阶段，幼儿探索和了解世界的方式主要依靠口、唇及手和身体的触觉。这个年龄的儿童喜欢一边吃饭一边把玩食物，这是在利用双手和嘴唇的触觉功能，开发自己的视觉辨识能力，练习手眼协调能力。3〜4岁的儿童喜欢到处攀爬、尝试各种新的动作，这是在开拓自己的身体运动能力，这对于儿童的深度觉、空间感、立体视的发育非常重要。如果儿童自幼习惯于家长喂饭和出门由家长抱着，其身体动作和手眼协调能力就得不到很好的开发，进而导致儿童的运动能力较差、手眼协调能力不足、手指灵活性不佳，写字时出现握笔姿势不良、写字慢、阅读效率低下等问题，继而导致不良坐姿和近视发生。
3.视知觉与运动和其他感官共同发展
儿童视知觉的发展是与运动和其他感官的发展融合在一起的。人的视觉感知能力在大脑皮质中有两条功能性通路[15]，一条从枕叶视皮质连接到顶叶皮质，叫作背侧通路，主要负责判断视觉方位、认知运动和距离，如“我在哪里”“某个物品放在什么地方”；另一条通路从枕叶视皮质连接到下额叶皮质，叫作腹侧通路，负责物体、色彩、方向的视觉辨识，如“这是什么东西”。这两条通路从婴儿3月龄左右开始发育，相互关联，并且与管辖双眼运动、注视、调节以及触觉和运动觉的大脑皮质均有联系。伴随这两条视觉感知通路的发育，婴儿对外界事物的感知从以触觉和运动觉为主导逐渐向以视觉和听觉为主导的阶段转变。在这一过程中，婴儿双眼视觉功能的发育与肢体运动的发育息息相关。大动作发育的每一个里程碑（如2〜3月龄时身体正前方中线的双手交合、5~6月龄时伸手抓取物体、7〜8月龄时的爬行等）的每一个动作的练习都是不可或缺的，对于儿童成长过程中双眼视功能的良好建立有着重要意义。[16]
在发育过程中，儿童通过肢体的运动经验增加大脑皮质中神经突触的密度，促进神经组织结构的细化，引导大脑皮质的发育和完善。随着年龄增加，逐渐增加的视觉、听觉感知经验与运动系统相整合，带来