1、住院医师规范化培训的概念与起源
1.1住院医师规范化培训的概念
住院医师培训是指住院医师根据培训计划，在上级医师的指导下进行临床实践[]。通过规范的要求和严格的考核，学习到某医学专科中合格医生所需的知识、技能和态度，目前世界各国医学界公认住院医师培训是毕业后医学教育的重要组成部分，同时也是医师培养的有效途径和必经之路。
1.2我国住院医师规范化培训制度的起源
住院医师培训（以下简称住培）制度起源于19世纪中期的德国柏林大学，来源于Langenbeck教授，1876年美国的Halsted教授参照Langenbeck教授的模式，在霍普金斯医院建立了实践中的第一个住院医师制度。中国最早实施住培制度的是北京协和医院，该院早在1921年建院之初便建立了住院医师培训制度，当时协和医院实行住院医师 24 小时负责制、总住院医师制，这是参考当时美国医学教育改革的成功典范——约翰·霍普金斯医学院建立起来的医学人才培养模式。
1962年卫生部在天津召开的部分高等医药院校师资培养工作座谈会上，第一次提出了住培的问题，并拟定了《高等医学院校附属医院住院医师培养考核试行办法》，以应对当时高等医药院校的师资队伍不能适应医药卫生事业的发展需要的问题。1979年，卫生部重新草拟了《高等医学院附属医院住院医师培养考核试行办法》并试行，在这个阶段，住院医师培训主要是作为培养师资问题而提出的，并且试点工作也仅在高等医学院附属医院中实行。到了1993年，卫生部发布《临床住院医师规范化培训试行办法》，并于同年在上海召开了全国临床住培工作会议，对在全国开展住培工作进行了部署，配合1995年卫生部颁发的《临床住院医师规范化培训大纲》，开始正式推行住培制度，卫生行业内普遍认为这标志着正式建立了我国住培制度。
2、我国临床医学专业学位硕士培养制度的建立
我国是从1970年左右开始研究生培养招生工作，但经过数年培养，已完成临床医学研究生培养进入工作岗位的新人，出现临床能力弱，科研能力强的局面。为改变临床医学人才只注重培养科研能力而无法胜任临床工作的困境，1986 年卫生部颁布了《培养医学博士（ 临床医学） 研究生试行办法》，把医学博士研究生培养分为以培养科研能力和培养临床实际工作能力两种，但经过数年实践检验，发现该制度并未从根本上解决临床医学研究生的临床能力弱，科研能力强的困境。到1993 年，卫生部颁布《临床住院医师规范化培训试行办法》，为设置临床医学专业学位提供了有利条件。1997 年，《关于调整医学学位类型和设置医学专业学位的几点意见》及《临床医学专业学位试行方案》将我国医学研究生教育分为“科学学位”和“专业学位”，随后发布了一系列学生培养的办法和措施，并于1998 年底正式下发《关于开展临床医学专业学位试点工作的通知》，该通知的发布基本确定了我国临床医学专业学位研究生培养制度；试点工作也随即在协和医科大学等高校陆续开展，并于2009 年开始在全国范围内，全面招收全日制专业学位硕士研究生【】。
3、我国住院医师规范化培训与临床医学专业学位硕士并轨培养的探索
住培制度在国内全面推广实施后，临床医学专硕制度也在快速发展，住培和临床医学专硕都是为培养临床实践能力强的优秀临床医学人才，具有相同的培养目的，因此国内部分城市开始探索两者结合并轨培养的路径。2010年，上海市率先启动专硕与住培并轨培养的试点工作，2013年教育部等部门下发《关于批准第一批临床医学硕士专业学位研究生培养模式改革试点高校的通知》，经高校申报、主管部门推荐、申报高校所在地卫生行政部门同意以及专家评审论证，教育部等部委决定正式批准北京大学等64 所高等院校为第一批临床医学专硕培养模式改革试点高校，由此从国家层面拉开住培与专硕的并轨培养的开启和探索之路[]。2014年，教育部等六部门联合印发的《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》指出，构建以“5+3”（5年临床医学本科教育+3年住院医师规范化培训或3年临床医学硕士专业学位研究生教育）为主体的临床医学人才培养体系，以适应国家医学创新和国际竞争对高水平医学人才的要求。从2015 年起，各高校招收的专硕纳入住培体系并轨培养，在全国范围内全面推广专硕+规范化培训的并轨培养模式，界定了专硕具有研究生与规培生“双重身份”，并轨培养促使我国临床医学专业学位研究生教育进入一个快速发展的历史阶段。
2016年，教育部等三部委提出，要加强医教协同做好临床医学硕士专业学位研究生培养与住院医师规范化培训衔接工作，建立临床医学硕士专业学位研究生培养与住院医师规范化培训有效衔接的制度，使该类学生在毕业时获住培合格证书、执业医师资格证、硕士学历证书、硕士学位证书四证，因此，并轨培养的学生又称为四证合一学生。2017年，国务院办公厅发布《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》，提出要深化临床医学等医学专业学位研究生教育改革，统筹优化临床培养培训内容和时间，加强硕士专业学位研究生的临床科研思维和分析运用能力培养等，进一步深化医教协同，提升高层次医学人才培养质量[]。至此，我国住培与医学专业学位硕士并轨培养得到国家支持，逐渐走上全面盛行的状态。
4、并轨培养模式的问题显现
4.1 学员待遇的参差不齐
四证合一并轨培养的学生是以本科毕业进入规范培训阶段的为主，而社会招聘的接受规范化培训的学生有以本科、研究生等不同学历层次，不同学生类型在不同地区，以及进入时的身份不同，最终体现在培养过程中他们所受到的待遇不同，部分地区甚至呈现同工但不同酬状况，例如本科毕业的四证学生和本科毕业社会招聘进入规培基地的学员，都干着相同的工作，却有不同的待遇；此外，不同城市间，规培学员的待遇也有区别，一半经济发达的城市学员待遇相对会更好，相同的培训，做着相同的工作，却因为身份、城市等不同而出现待遇差距，规培学员对此存在疑议。
4.2专业学位研究生教育培养的认识不足
首先在客观印象上，在全面推广专业学位硕士研究生教育之前，我国的研究生教育以学术型研究生培养为主体，在实施专业学位研究生培养制度之后，部分家长、学生对于专业学位研究生教育的认识不足，认为该类型的社会认可度不高；其次在培养方式上，部分培养单位在实际的专硕培养过程中，仍以学术学位研究生的模式来实施培养工作，培养过程过度强调开题报告、实验记录、中期考核、小论文发表、预答辩、毕业论文等环节，加重了专硕学生在培期间的负担；最后在管理要求上，在专硕进行临床科室轮转期间，经常会遇到各种临床工作需要处理，用于学术研究工作的时间相对较少，无法及时跟进课题组的有关工作安排，然而个别导师因业绩考核、职称晋升等个人原因，要求招收的专业学位研究生大部分时间进实验室，发表科研论文，完全按照学硕培养模式实施，与其培养要求背道而驰等；部分培养单位和教学医院，缺少四证合一学生的培养经验，将四证合一学生视为廉价劳动力，尚未形成系统的培养制度、管理环节，缺少系统性的教学活动安排等。对于政策的解读，不同的群体站在不同的站位上，其认识的角度也不一，因此，对于四证合一学生的培养来说，这将对于学生的质量培养造成一定的影响。
4.3培养过程中学生的管理划分权责不清
按照政策最初的设定，四证合一学生具备双重身份，即临床专硕和住培学员；该类学生将由所属高校对学生的专业学位硕士研究生教育进行管理，由住培基地所在医院的上级卫生行政主管部门对规范化培训进行直管。从管理主体上，四证合一学生进入规培基地后，由培训基地主管，学生不仅要在本学科所在科室进行临床能力的专业培养，同时还要去其他相关学科科室轮转，以系统学习相关学科的疾病诊治和预防，扩散学科的临床思维；但从研究生管理上，学生由学校主管，需按时参加有关课程的授课，完成作业，参加考试，导师需要对学生进行指导；但当学生临床轮转时，因临床工作繁忙等原因，时常缺勤学校安排的课程；轮转至其他科室时，第一责任导师无法对学生开展及时有效的指导与管理；此外还存在部分专科医院作为培训基地，需要借助综合性医院的通科培训，以进一步强化规培生的临床基础能力，但协作医院对于外院学生的指导、管理、福利发放等不足；这一系列的管理权责不清的局面，严重影响了临床医学专业学位研究生教育的培养质量。
5、解决并轨培养凸显问题的解决措施
5.1 统一基地建设标准，规范学员福利待遇体系建设
医学专业学位研究生教育是顺应时代发展需要，是为促进我国卫生事业发展而设置的，“四证合一”类型学生是顺应现代社会发展的产物。在进行未来医学人才的统一培养过程中，有关卫生行政部门应当严格把控相关学科的住培基地建设，统一标准，从学员福利待遇、师资力量和基地建设标准上减少因区域不同带来的人才培养质量的差异；学生的培养体系应当以高校的人才培养目标和学科发展的基本要求为框架，结合培训基地的实际情况，制定对应合适的培养体系，并在实践过程中不断探索和总结，以确保学生培养过程中的同质化，提高学生质量。
5.2加强宣传，进一步提高对医学专业学位研究生教育的认识
医学专业学位教育制度在国内全面实施不到二十年，但是科学学位的研究生教育制度已实施数十年，因此国内社会整体对于医学专业学位的认识并不全面，这需要高校在学生本科期间即加强学生对于研究生相关培养类型的宣传教育；此外，学生在报考研究生时，会选择网络、考研备考宣讲等了解相关信息，政府有关部门应当从官方渠道加强相关政策的宣传、解读，以提高社会层面的普遍认可度；最后，研究生导师对于学生培养的影响大，有关单位应当科学制定专业学位导师队伍建设规划，与高校附属医院或教学医院协同，严格遴选医学专业学位研究生导师及聘任制度，明确不同类型学位导师的教学责任和义务，多方面提升社会层面对专业学位硕士研究生的认识。
5.3明确管理界限，分清高校与规培基地的权责
学校按照教育部的有关要求，做好学位教育工作，对学生在课程安排和导师的论文指导上，根据学生的临床时间，以灵活的方式实施学生培养计划[]；对导师定期举办专业学位研究生导师培训班，提升专业学位导师业务水平和教学能力，不断优化专业学位导师队伍结构；对规范化培训基地，应当加强学生临床培训的福利保障、质量保障，确保学生在培训过程中能享受同工同酬的福利待遇，以减少学生培养过程的阻力，安心工作；同时加强规范化培训的体系建设，加强督导、考核，从制度上保障学生培训质量。在不同层面的管理权限和职责划分上，明确各方责任，落实人才质量保障的培养任务。
6、总结
医学生的培养，在我国经历了数十年的发展，从最早的教会举办的医学院或卫生学校开始，国家在不停地探索一条适合我们中国自己的医学人才的培养方式，四证合一并轨培养的政策实施，在一定程度上，提升医学生临床技能水平的同时，也缩短了医学生培养周期，为医学服务行业和医师行业的优劣淘汰提供空间，亦为医疗制度的深化改革提供