结果（请在以下项目序号前打“√”表示体检结果）：

1、良好      2、一般          3、有精神病史        4、色盲  

5、色弱      6、双耳听力障碍  7、传染病传染期      8、其他残疾或功能障碍 

9、有慢性病：①心血管病；②脑血管病；③慢性呼吸系统病；④慢性消化系统病；

             ⑤慢性肾炎；⑥结核病；⑦糖尿病；⑧其它慢性病（具体）：

※如属上述结果第6、7、8项之一者，请具体说明：

（体检医院盖章）

 主检医师签名：                            年   月   日