「临床」与「科研」的取舍

「所有具有丰富临床经验、高超临床技巧、足够临床理论知识，且一直致力于为患者解决痛苦、传授医学知识、带教后辈的优秀医生都值得尊重。只是有些医生善于提炼总结，常发表文章；有些全身心投入临床工作，没有留下文字记录。这就发展出医生职业道路的不同侧重点。但两者都是好医生、都为我们树立了模范。」北京清华长庚医院心内科张萍教授如是说。医生的天赋和爱好不同，应该各有发挥，「十个手指头不一样长」。

上海复旦大学附属华山医院心内科李勇教授更愿将「科研」定义为「临床医生将自己的临床经验和体会总结提炼，用于之后的临床工作」。只是这样的「研究」还未经过同行认可和发表，所以与现在公认的「科研」不一样。在「临床」与「科研」间取舍，最重要的是医生能在各自选择（例如发表论文或攻克疑难杂症）中得到满足感和成就感。

李勇教授认为，应该区分「临床医生」和「临床科学研究者」。「临床医生」的主要任务是在掌握基础理论和临床理论的基础上，为患者提供全面、完善的医疗服务。临床医生可参与科研，但这取决于兴趣、天赋、精力和时间等，不是必须。「临床科学研究者」则应将 100% 的精力投入重大临床问题的研究，宏观提高医生整体的医疗水平。二者联合起来，才能推动高效的诊疗服务。

中国医生的困局

两位国内专家都认为，当前医生晋升制度不合理、不公平。

目前国内 90%～95% 的医生就职于公立医院。卫生部和教育部对医生的考核包含其科研成绩、临床工作和教学工作。在核心期刊发表论文、申请科研基金、指导研究生等与晋升直接挂钩。

适合目前制度的医生可以顺利升职加薪，贡献得到同等回报。不适合或不喜欢科研的医生有些索性放弃顺应现行体制，专注于临床工作。他们受患者爱戴、同行尊重，但通常只能升至副主任医师，很难获得博导或教授头衔，在行业中排名不高，得不到应有回报。另一方面，致力于科研的医生收入又并不高。一些有科研天赋的年轻医生为现实所迫不得不选择临床方向，而非能发挥其特长和优势的职业道路。

张萍教授指出，现有制度强加给医生的外部压力可能导致严重后果，某些毫无科研背景的医生粗糙拼凑数据、挂名其研究生科研成果、将其研究生委托于其他科研团队并挂名其成果；更甚者抄袭科研成果、伪造数据。这样做出的「临床研究」没有任何价值，如果被借鉴、应用或延伸，危害不可低估。同时，这些行为也潜移默化地影响了后辈，久而久之污染了临床科研的整体环境，毁掉了临床医生的可信度。但根本问题在于制度，而不在人。

美国费城蓝科纳医学研究所（Lankenau Institute for Medical Research）张莉教授指出，目前中国在临床医学和转化医学方面的研究水平远远落后于综合国力的发展。在中国，研究人员开展临床研究具备很多优势，例如大样本患者、电子化病例等。但多数中国医生忙于临床工作，科研意识和水平仍待提高。中国的临床试验缺乏严谨设计，研究者缺乏团队合作，浪费了很多科研资源，高质量临床研究缺乏。另一方面，社会与制度并未创造一个良好的环境，让有科研天赋的医学生、年轻医生去自由选择他们的职业道路。

张莉教授特别提到，美国华裔心脏协会（www.cnaha.org）为鼓励国内对科研感兴趣的年轻医生从事科研工作，设立了青年研究者奖（young investigator award）。

他山之石，可否攻玉？

美国托马斯·杰斐逊大学杰斐逊医学院（Jefferson Medical College of Thomas Jefferson University）蓝科纳医疗中心（Lankenau Medical Center）电生理专家严干新教授介绍了美国如何处理「临床医生」与「科研医生」的关系。

在美国，心脏专科医生的培训周期长且非常严格，然而一旦结束培训进入主治医师（attending physician）阶段，就不再有更高级别的职称评定，也就不涉及上述晋升问题。不同性质的医院侧重点的确有所不同。例如，教学医院对科研的要求较高；社区医院对临床的要求较高。但在教学医院除了医学教授（Professor of Medicine），也有临床教授（Clinical Professor）。临床教授以临床为主，科研不是其晋升的必要条件。这反映的是美国医疗系统对于医疗人才的个性化支持。实际上，在任何性质的医院，医生都有不同方向、不同层次、公平的职业路径和晋升制度。

张萍教授表示这种体制值得学习。她所在的北京清华长庚医院心内科已实行类似的主治医师负责制。她补充，美国心脏专科医生有多种职业路径可选择：临床医生（clinician，100% 临床）、临床学者（clinical scholar，临床兼少量研究）、临床科学家（clinical scientist，80% 临床研究），临床教育家（clinical educator，60%～70% 临床，30%～40% 医学教育）、临床管理者（clinical administrator，60%～70% 临床，30%～40% 管理）。无论哪种职业路径，都有匹配的职称，合理的地位、待遇、晋升空间。中国医疗制度的改革也该基于人性，在管理医生的教学、科研和临床方面实现个性化。如此才能调动医生的积极性，避免形式主义。

李勇教授也认为，医疗改革的目的应重在「开放」，其核心应是「学术独立」。放开对科研的硬性要求，才能吸引有求知欲的医生去发挥，使中国的临床科研得到真正有效的发展。

「两手抓、两手硬」，可能吗？

严教授结合自身经历，介绍了在美国心脏专科医生如何「科研临床两手抓」。美国临床医生收入相对较高，但严教授因为个人兴趣和已有科研成果，坚持「双栖」于临床和基础研究领域。这在美国比较罕见。为了平衡，临床方面严教授放弃了一些耗时较长的手术，例如房颤消融。「长久的生疏也许会导致我的手术技巧下降，但科研让我能够总结临床经验，让原始经验得到升华，让我在药物治疗和诊断方面得到提高。」严教授用「痛并快乐着」描述这种「双栖」生活。

严教授总结道，「科研临床两手抓」需要个人努力，适当淡泊名利。更重要的是，单位和国家层面需要提供政策支持。 在国内，医生在忙碌的临床工作中挤出时间进行科研活动，有些完全是无偿的。暂时撇开不合理的薪资系统导致灰色收入等问题不谈，这首先打击了医生从事科研活动的积极性。在美国，以严教授为例，虽然医院没有特定的针对「双栖」医生的政策，但科研工作能够带来固定、不错的收入。另外，每指导学生开展研究，严教授都会得到相应经费支持。

张莉教授补充，美国医生也可在临床与科研间自由转换。通常是科研医生因为研究经费不足或年龄增大不愿再承受科研的巨大压力而转做临床，这时只须考取医师认证。但临床医生转做科研较少见，因为科研工作要求高度连续性，长时间未参与科研、未发文章的医生很难申请到基金.

（